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Tiers-payant généralisé : quelles évolutions au niveau de l’assurance maladie et des complémentaires ?

Publié le 27/03/2017 dans Info centre de santé

Le 6 octobre dernier, des représentants du GRCS étaient au congrès national des centres de santé à Paris. A cette occasion, une présentation de la loi sur la généralisation du tiers payant a été faite par la CNAMTS avec un focus sur les impacts pour les centres de santé.

Voici le planning prévisionnel de la généralisation du tiers-payant :

Ce projet de généralisation du tiers-payant est en cours de mise en œuvre et va permettre de faciliter la gestion du tiers payant au sein de nos structures grâce à différents engagements. En effet, en contre partie de sa mise en place, il est prévu pour les offreurs de soins :

  • Une garantie de paiement de la part AMO aux professionnels de santé (et donc aux centres de santé) lorsque la feuille de soins électronique est créée avec la carte vitale du patient. Même si la carte vitale du patient n’est pas à jour il y a une garantie de paiement selon les droits qui sont enregistrés sur la carte à la date de la réalisation des soins (changement de médecin traitant, de régimes, affiliation des enfants, etc.). Il ne devrait donc plus y avoir de rejets liés au parcours de soins, depuis juillet 2016 pour les patients CMU / ACS et depuis fin 2016 pour tous les autres patients. C’est à l’assuré que sera réclamé l’éventuel restant à charge.
  • Une harmonisation entre les 17 régimes obligatoires d’Assurance Maladie sur les modalités de traitement des factures en cours.
  • Un délai maximum de paiement par l’Assurance Maladie de 7 jours ouvrés avec un système de pénalités en cas de dépassement de ce délai : 1 euro de pénalité si paiement le 8 ou 9eme jour, 10% à compter du 10ème jour. Il est prévu une publication trimestrielle des délais de chaque caisse d’assurance maladie.

Par ailleurs, l’assurance maladie met à disposition des éditeurs de logiciel un certain nombre d’outils pouvant faciliter la gestion du tiers payant. Mais c’est aux centres de santé de les solliciter pour qu’ils intègrent ces fonctionnalités. On peut notamment évoquer :

  • L’ADR i : Acquisition au sein de votre logiciel des droits des patients en direct de la base de l’assurance maladie (plus besoin de se connecter au service consultation des droits des patients – CDS-, les informations sont directement sur le logiciel). En octobre, 8 éditeurs pour centres de santé couvrant 20% des centres de santé offraient le service.
  • La clarification de la formulation des libellés des rejets et consignes de traitement avec la mise en place de la norme Noémie 580 en 2017. 7 logiciels pour centres de santé intégraient cette norme en octobre 2016.
  • La possibilité de lire les droits d’aide pour une complémentaire santé- ACS- sur la carte vitale : 82% des centres de santé avaient mis à jour le logiciel pour pouvoir le lire en octobre 2016.
  • La mise en œuvre d’une plateforme internet/mail qui réponde à toute demande sur le tiers payant. Cette plateforme centre de service inter régimes – CESI – a été lancée à partir du 4 juillet 2016 pour les médecins pour répondre aux questions pour tout type de régime. Elle est joignable par téléphone au 09 72 72 72 50 et par mail à l’adresse medecins@cesi.ameli.fr.

De plus, il a été rappelé que le déploiement pour les centres de santé nécessite un travail particulier car ils facturent comme un professionnel de santé mais sont gérés comme des « établissements ». Cela explique notamment les difficultés d’accès aux services des libéraux sur les espaces pro et la mise en place plus longue de notices d’informations spécifiques pour les centres de santé de la part de l’assurance maladie.

Ces différentes mesures et leur déploiement doivent être suivis par un comité de pilotage avec la CNAMTS, les représentants des professionnels de santé, l’Etat, mais aussi des représentants des centres de santé (fédérations nationales). N’hésitez pas à faire remonter vos difficultés à vos fédérations si vous constatez que ces mesures ne sont pas mises en œuvre !

Concernant les complémentaires santé, il y aussi du nouveau ; on peut notamment évoquer :

  • La normalisation entre AMO et AMC sur les références de virement et des retours pour faciliter l’intégration des informations par les éditeurs. Le flux utilisé sera le RSP 580.
  • La mise en place depuis janvier 2017 d’un service en ligne https://www.tpcomplementaire.fr,  pour l’instant déployé sur le médical et le dentaire, avec :

o   La possibilité de signer en ligne un contrat qui sera valable pour toutes les complémentaires. (A ce jour, 176 organismes AMC inclus dans l’accord pour le médical contre 16 organismes seulement pour dentaire). Ce principe est toujours en cours de déploiement.

o   Le service Information Droits Bénéficiaire – IDB qui est le pendant de l’ADR : vous pouvez vérifier les droits de l’assuré à sa complémentaire santé, la possibilité d’effectuer le tiers payant et avoir une garantie de paiement.

o   La mise en place de « flash codes » sur les cartes des assurés. Si vous avez un outil de lecture des flash codes et que votre logiciel vous le permet, vous pourrez intégrer les droits du patient directement dans votre logiciel.

o   La mise en place d’une assistance inter-AMC à l’appui du portail – https://www.tpcomplementaire.fr/iamcps/public/ecrire

Pour utiliser les services en ligne des complémentaires, il faut que votre logiciel ait été mis à jour par votre éditeur, le cahier des charges est sorti en septembre 2016. Nous vous invitons à l’interroger pour savoir si la version que vous utilisez intègre les services en ligne des AMC.

Pour en savoir plus téléchargez la brochure ou accéder au site internet.

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